Asociatia persoanelor cu thalasemie majora
 

 

CERERE DE ADEZIUNE
n
Subsemnat(a)ul domiciliat in
Localitate , Judetul(Sectorul)
Str. , Nr. , Bl. , Et. , Ap. ,
Cod postal , Telefon/Fax .
Posesor al BI (CI) Seria , Nr. , emis de
politia , la data de ,
CNP , Persoana Fizica /Persoana juridica –
Reprezentant al Societatii , din
Localitatea , Judetul ,
C.I.F. , eliberat la data de .

Luand cunostinta de prevederile statutului "Asociatia Persoanelor cu Thalasemie Majora" si fiind de acord cu acesta, solicit inscrierea in randul membrilor asociati.
In momentul completarii prezentei cereri am achitat taxa de inscriere in valoare de 10 RON si cotizatia lunara, in valoare de 5 RON.

Voi anunta la timp orice modificare intervenita in legatura cu adresa de contact si numarul de telefon.
n
n
n
Nota: Campurile marcate cu (*) sunt obligatorii
n
A HAND TO HELP - A HOPE FOR LIFE!
 
Copyright 2007 Asociatia Persoanelor cu Thalasemie Majora